医疗纠纷中，病历是核心证据，但常因医院单方修改导致维权困难。学会正确封存病历，是固定事实、防止篡改的关键一步。本文提供可操作的“三步法”，助你在纠纷初期锁定证据。
第一步：把握时机与对象
发生医疗纠纷后，尽快提出封存申请。最佳时机是患者仍在院或出院后3天内，此时病历尚未归档整理，不易被内部修改。
- 对象：向该医院的医务科或病案室提出，直接找科室主任或主治医生可能被推诿。
- 方式：书面申请（可手写或打印），保留副本。口头申请需录音或找证人。
提示：若医院拒绝，拨打12320卫生热线投诉，或当场报警（警察到场可作见证）。
第二步：规范操作流程
封存过程必须双方在场，避免医院单方操作。具体步骤：
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明确封存范围
- 客观病历（如化验单、检查报告、手术记录）必须封存。
- 主观病历（如病程记录、会诊意见）医院常以“未完成”为由拒绝，这时可依据《医疗纠纷预防和处理条例》第16条要求封存现有部分。
- 建议：列明清单，如“202X年X月X日至X月X日所有病历，包括门诊、住院、护理记录、体温单、医嘱单、检查报告单等”。
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现场封存
- 医院人员将病历复印成副本，患者方与医院代表共同在场，逐页核对页码、签字。
- 将所有页装入牛皮纸袋或档案袋，封口处粘贴封条，双方在封条上签名、按手印、注明日期。
- 每页复印件若允许，建议加盖医院公章（“与原件一致”章更佳）。
- 拍照录像：全程拍摄封存过程、封条状态、人员身份。
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索取回执
- 要求医院出具封存证明，写明“于X年X月X日，患者XXX家属XXX与医院方代表XXX共同封存病历X份，编号为****，封存于医务科/病案室”，双方签名盖章。
- 若医院拒绝出具回执，则将过程录音录像保留。
第三步：后续管理与处置
封存后的病历不可随意开启，否则失去证据效力。
- 保管：封存件通常由医院保管（因涉及原件），患者方只保留复印件。可要求将复印件与原件共同封存，或申请公证（费用约500-1000元，由公证处见证封存）。
- 开启：只有在医疗损害鉴定或诉讼中，经双方同意或法院指令，才能由第三方（如司法鉴定机构）开封。任何一方私自拆封，该病历即被推定为被篡改，法院可据此作出不利推定。
- 补充：如果住院期间已有电子病历，可同时要求医院打印电子病历签章页一并封存。
延伸与行动
封存病历只是第一步。后续应尽快委托医疗损害鉴定，或咨询律师启动诉讼程序。注意：医疗纠纷诉讼时效为3年，从知道或应当知道损害之日起计算。若封存后医院拖延，可向卫健委投诉或直接起诉。
提示：如遇紧急情况或医院暴力阻挠，立即拨打110报警，并留存执法记录。
作者：张瑞宏，上海中联（乌鲁木齐）律师事务所