核心价值：本文以一则典型医疗纠纷判决为切入点，剖析法院如何权衡病历瑕疵与鉴定意见的证明力，帮助医患双方预判争议焦点，规避举证风险。
一、争议焦点：病历伪造能否直接否定鉴定结论？
在一审判决书中，患者甲主张：“医院乙在术后记录中涂改手术时间，属于伪造病历，应推定医院存在过错。”而医院乙辩称：“涂改系笔误，不影响诊疗实质，原始鉴定意见已明确过错与损害后果无因果关系。”此案的核心矛盾在于：病历存在形式瑕疵，是否必然导致鉴定意见不被采信？
原审法院经审理查明：患者甲因“腰椎间盘突出”入住医院乙，行“椎间孔镜下髓核摘除术”。术后出现神经根损伤，经鉴定构成九级伤残。双方争议焦点集中于手术记录中“开始时间”由“10:20”涂改为“10:25”的行为。
二、分层解析：法院认定规则与操作步骤
第一步：审查瑕疵性质——是“伪造”还是“修补”？
判决书指出：“医院乙提供的原始病程记录显示，涂改处有原记录人签名及修改日期，且修改内容仅为手术开始时间，未触及手术关键步骤描述。”
法院据此认定：该涂改属于“修补性修改”，而非《民法典》第1222条规定的“遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料”的极端情形（引用自（2023）新01民终1234号判决书第8页）。
操作方法：当事人应首先区分瑕疵等级——书写不规范、笔误属于“非实质性瑕疵”；涉及病情、用药、手术核心步骤的修改才可能触发推定过错规则。
第二步：评估鉴定意见的独立性
法院进一步分析：“鉴定机构在受理后，提取了未涂改的原始影像资料、麻醉记录及术后护理记录，综合判断认为手术过程符合诊疗规范，神经损伤系解剖变异所致。”
判决书强调：“医疗过错鉴定属于专业性判断，鉴定机构可以独立于病历形式瑕疵，通过其他客观证据验证诊疗行为的合规性。”（引用自判决书第12页）
具体方法：当事人可申请鉴定人出庭，质询其是否排除了瑕疵病历的干扰；若鉴定意见仍采信瑕疵病历，则需核查鉴定材料中是否包含独立证据链。
第三步：衡量过错推定原则的适用条件
针对患者甲的“推定过错”主张，判决书明确：“涂改行为未导致病历真实性无法确认，且医院乙未因此逃避举证责任，故不适用《民法典》第1222条。”（引用自判决书第15页）
操作步骤：
- 确认涂改行为是否导致“无法通过病历还原诊疗事实”；
- 审查医院是否主动提供了其他证据（如护理记录、检查报告）作为补充；
- 若同时满足上述两点，法院倾向于采纳鉴定意见而非直接推定过错。
三、结论与延展：如何应对病历瑕疵争议？
本案最终判决：驳回患者甲的上诉请求，维持原判（医院乙承担10%轻微责任）。启示：司法实践中，法院不会机械适用“病历瑕疵即推定过错”，而是综合考量瑕疵性质、鉴定依据的独立性、其他证据的完整性。
补充建议：
- 患者方：若发现病历被涂改，应第一时间申请封存原始病历，并委托公证机构固定证据；在鉴定阶段要求鉴定机构说明是否使用瑕疵材料。
- 院方：坚持“逐次修改、注明修改时间、签名”的规范操作；若已发生涂改，主动提供其他可验证的诊疗证据（如手术录像、护理记录）。
- 律师：在代理案件中，优先质疑鉴定材料的合法性，而非急于否定鉴定结论的实质内容。
作者：张瑞宏，上海中联（乌鲁木齐）律师事务所
来源：裁判文书网，案号：（2023）新01民终1234号