医疗纠纷中，病历是决定胜败的核心证据，但病历被篡改或丢失的情况屡见不鲜。如何在第一时间合法、高效地封存病历，防止证据灭失？本文为你拆解三步实操方案，手把手教你维权。
第一步：明确时机，立即提出封存要求
核心原则：越早越好，口头+书面双管齐下。
- 时机选择：一旦怀疑存在医疗过错（如术后异常、诊断错误），立即要求封存。最好在出院前或纠纷发生24小时内提出。
- 操作方式：
- 口头向主治医生或医务科提出封存病历，并录音或保留通话记录。
- 同时，立刻提交**《封存病历申请书》**（手写即可），写明患者姓名、住院号、封存原因及“要求封存全部纸质和电子病历”。
- 关键点：要求医院出具接收回执，如拒绝，需拍照或录像留存对方拒绝的证据。
第二步：现场监督，确保封存过程合法
全程在场，核对清单，拍照录像留痕。
- 双方在场：患者方至少两人（建议带亲友或律师）与医院方（医务科人员、病案室负责人）共同参与。
- 封存方法：
- 医院工作人员将所有纸质病历（包括门诊、住院、检查报告、知情同意书等）逐页复印一份，原件封存于档案袋。
- 封口处粘贴封条，务必要求医院在封条上盖章，并要求双方在封条骑缝处签字、注明日期。
- 对于电子病历：要求医院出具“封存期间无法修改”的书面承诺，或当场截屏、刻录光盘并封存。
- 注意事项：
- 检查病历是否完整：特别是手术记录、护理记录、医嘱单、体温单等。
- 若发现缺失，当场提出并记录在《封存清单》中。
- 全程用手机录制视频，重点拍下封存动作、封条盖章、双方签字过程。
第三步：制作清单，签字确认并索取副本
清单要详细，副本要保留，法律效力才完整。
- 制作《病历封存清单》：
内容包括：患者姓名、病历号、封存日期、病历类型（如住院病历共50页，包括入院记录、出院记录、医嘱单等）、每项页数、备注（是否完整、有无缺失）。 - 双方签字：
医院代表、患者方代表在清单上签字，并各执一份。 - 索要副本：
要求医院当场提供全部病历的复印件，并加盖医院公章。若医院要求支付复印费，先支付并保留票据。 - 保留证据：
将封存后的档案袋、封条、清单、复印件、视频等妥善保管，避免损坏。
结尾延展
病历封存后，你拥有了不可篡改的证据基础。接下来，建议在15日内向医院所在地的医调委申请调解，或直接委托律师向法院提起医疗损害责任纠纷诉讼。注意：封存病历仅是第一步，后续还需进行医疗过错鉴定或司法鉴定。
若遇医院以“病历不全”“日后再封”等理由推脱，可立即拨打12320（卫生热线）或12345（市民热线）投诉，同时向当地卫生健康委员会举报。维权无小事，证据定乾坤。
作者：张瑞宏，上海中联（乌鲁木齐）律师事务所