一、核心价值：破解医疗纠纷中的“病历门”困局
医疗纠纷案件中，病历资料往往是认定医疗行为是否合规的核心证据。当患方发现病历存在涂改、缺页、无签字等瑕疵时，常质疑病历真实性，进而主张推定医方存在过错。本文结合**(2023)新民终XX号判决书，详细分析“病历瑕疵”能否直接导致举证责任倒置，以及法院如何通过具体步骤审查病历效力。读完本文，您将获得一套系统性病历质疑方法论，知道在诉讼中如何精准挑战病历证据，避免“所有病历都是假的”这一空洞抗辩。
二、案件事实与争议焦点
患者张某（化名）因腹痛入住某市第一人民医院，术后出现严重感染，经抢救无效死亡。患方家属认为医方在术后监测、抗感染治疗中未尽到高度注意义务，且病历中护理记录单有3处涂改、术后病程记录缺失第2页，且部分医嘱签字系代签。医方则辩称涂改系规范修改（按要求画线并签名），缺失页因系统传输故障已恢复，代签系护士口头授权。
诉讼中，法院委托司法鉴定机构进行医疗过错鉴定，但患方以病历不真实为由拒绝配合，要求直接推定医方过错。争议焦点：病历书写瑕疵是否足以否定其真实性，进而推定医方存在医疗过错？
三、法院判决与法律逻辑
（一）判决书原文引用（姓名已模糊）
一审法院认为：“被告提交的病历虽存在护理记录单涂改、缺页、代签字情况，但涂改处均标注修改人姓名及日期，未涉及关键诊疗数据的实质性变更；缺页部分经医院信息系统后台调取原始日志，已证明为同一日补录入，非事后伪造；代签字虽不规范，但患方未提供证据证明该代签字导致医疗决策错误。综上，患方对病历真实性的质疑不足以达到《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第八条规定的‘足以否定病历真实性’的程度，本院不采纳推定过错的申请，准许鉴定机构以现有材料进行鉴定。”
二审法院维持原判，进一步指出：“病历仅存在形式瑕疵，不直接等同于伪造、篡改，患方若主张病历不真实，须承担举证证明该瑕疵导致病历内容明显错误或存在矛盾，否则不能否定病历的证明效力。”
（二）争议焦点专业分析
1. 病历瑕疵≠伪造篡改，举证责任在患方
根据《民法典》第1222条，只有在“遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料”且导致无法确定医疗过错或因果关系时，法院才适用推定过错。患方仅指出涂改、缺页等，但未证明这些瑕疵实质性地改变了医疗事实，法院一般不会据此直接推定医方过错。
2. 法院审查病历真实性的“三步法”
- 第一步：形式审查——是否违反《病历书写基本规范》（如无修改签名、无页码、无记录时间）。本案中，法院确认护理记录涂改有签名，形式合规。
- 第二步：实质审查——瑕疵是否影响关键医疗决策？例如涂改前后数值差异是否导致诊疗判断出错。本案患方未举证。
- 第三步：可替代性审查——是否有其他证据（如护理原始记录、电脑日志、录音录像）可补正瑕疵。法院调取了医院系统日志，确认缺页系录入操作顺序导致，非伪造。
3. 患方具体操作建议
- 主动申请证据保全：在诉讼前或立案时，申请法院对电子病历、信息系统日志、监控录像等证据进行冻结，防止医方补正。
- 对比验证法：要求医方提供纸质病历与电子病历的时间戳对比、护士手写签名与授权签字列表比对、用药医嘱与药房发药系统记录比对。
- 委托专家辅助人：请医疗管理或病案管理专家出具“病历合规性审查报告”，详细列举违规项及其对事实认定的影响程度。
四、延展行动：您该怎么做？
如果您的医疗纠纷正面临类似“病历打架”问题，请勿陷入“只要病历有涂改就是医院输”的误区。立即执行以下三步：
- 第一时间复印并封存全部病历，包括护理记录、医嘱单、体温单、手术记录、麻醉记录、检查报告等，要求医院工作人员在复印件上注明“与原件一致”并盖章。
- 聘请专业律师与医学专家共同审查病历，重点关注：修改时间是否合理、关键数据是否矛盾、是否存在“事后补写”的时间戳漏洞。
- 申请司法鉴定，而非直接放弃鉴定。若病历确有问题，鉴定机构也可能出具“因材料不完整而无法鉴定”的意见，该意见反而可成为推定过错的依据。
记住：病历是医疗行为的镜子，但镜子上的灰尘需要您用专业的方法去擦亮。
作者： 张瑞宏，上海中联（乌鲁木齐）律师事务所
来源： 裁判文书网，案号：（2023）新民终XX号