在医疗损害责任纠纷中，病历资料是认定案件事实的核心证据。然而，临床实践中病历书写不规范、修改不严谨等现象时有发生，由此引发的举证责任分配问题常成为案件争议的焦点。本文结合一则真实判例，深入剖析法院对病历瑕疵的司法审查路径与证明责任分配规则，为医患双方及法律从业者提供具有实操性的风险防范与应对指南。
案例引入：一份存在涂改痕迹的病历
本案源于患者李某因“腹痛待查”入住某三甲医院普外科，行剖腹探查术后出现感染性休克，经抢救无效死亡。患方认为医方存在误诊、延误手术时机等过错，且病历中手术记录与护理记录的时间存在多处涂改，主张依据《民法典》第一千二百二十二条推定医疗机构存在过错。
医方则辩称病历涂改系笔误后的规范修正，不影响病历内容的真实性，且已通过鉴定程序证明诊疗行为符合医疗常规。案件审理过程中，法院围绕病历瑕疵的性质、真实性认定及举证责任转移等关键问题展开了深入审查。
争议焦点分析：病历瑕疵是否必然导致过错推定
本案的核心争议焦点在于：病历记录中的涂改、时间不一致等瑕疵，是否构成“违法、违规销毁或者篡改病历资料”的法定情形，从而直接推定医疗机构存在过错？对此，法院认为需要区分病历瑕疵的“形式瑕疵”与“实质瑕疵”，并逐项审查瑕疵是否影响病历的客观性、完整性与同一性。
法院认定：形式瑕疵不足以推定过错，但影响举证能力评价
法院经审理后认定，本案病历虽存在多处涂改和页码不一致，但经司法鉴定机构比对，涂改处均能辨认原始记录内容，且未发现事后添加、删除关键诊疗信息的情形。手术记录与护理记录时间差可通过麻醉记录、收费记录等第三方证据相互印证，不构成实质性篡改。
据此，法院未适用过错推定规则，而是通过医疗损害司法鉴定程序，综合评定医方诊疗行为存在“观察病情不细致、处置欠及时”等过错，与患者死亡后果存在一定因果关系，最终判决医方承担次要赔偿责任。法院同时指出，病历瑕疵虽未导致直接推定过错，但在鉴定程序中对医方的举证能力产生了不利评价，影响了法官的自由心证。
实务指引：患方质证路径与医方抗辩策略
针对病历存在瑕疵的情形，建议双方围绕以下几项流程展开攻防：
第一步：区分瑕疵类型，固定初步证据。 患方应第一时间复印并封存全部病历（包括主观病历），对涂改、缺页、时间矛盾等部位进行标注，必要时申请证据保全。注意区分是“笔误修正”（如划改后重新书写并签名、注明时间）还是“覆盖式涂改”（如使用涂改液、粘贴覆盖原始字迹）。
第二步：启动病历真实性异议程序。 在诉前或诉讼中明确提出书面异议，指出具体瑕疵位置与内容，并申请法院委托文书司法鉴定。鉴定范围包括：涂改处是否破坏原有字迹、不同笔迹的形成时间、打印病历的生成时间等。若患方对病历的同一性提出质疑，可申请对病历是否经过实质性修改进行鉴定。
第三步：申请专家辅助人协助质证。 医疗纠纷中病历专业性强，患方可申请具有临床医学背景的专家辅助人出庭，辅助说明病历瑕疵对诊疗事实认定可能产生的影响，以及病历所反映的诊疗行为是否符合规范、是否掩盖了过错事实。
第四步：医方构建“合理解释+辅助证据链”抗辩。 医方对每一处瑕疵需给出合理解释，并提交配套证据加以佐证。例如：说明涂改系根据《病历书写基本规范》进行的规范修正，同时提交麻醉记录、检验报告、医嘱系统留痕等第三方客观证据，印证病历记载的核心诊疗事实。若瑕疵系电子病历系统操作所致，应提交系统日志或后台操作记录。
第五步：推动进入实体鉴定程序。 在法院对病历真实性作出初步认定的基础上，积极申请医疗损害鉴定。需注意，鉴定机构通常会审查病历是否具备鉴定条件（即“病历评估”），若病历瑕疵不影响鉴定，则通过鉴定程序查明过错与因果关系；若病历因实质性篡改导致无法鉴定，则可能依据《民法典》条文推定医方过错。
案件启示与争议延伸
本案折射出医疗纠纷案件中一个普遍性困境：病历瑕疵的司法认定缺乏统一的量化标准，法官拥有较大的裁量空间。从近年裁判趋势看，法院正在从“重瑕疵形式”转向“重实质影响判断”，即着重审查瑕疵是否导致无法还原真实诊疗事实、是否破坏病历的证据链完整性、是否致使患方陷入举证困境。
对于医方而言，规范病历书写、杜绝事后补记与选择性修改是根本之策；对于患方而言，发现病历瑕疵后不应简单寄希望于过错推定规则，而应通过专业质证、申请鉴定、专家辅助人等手段，将瑕疵转化为对己方有利的诉讼资源。
【延伸思考】 若病历被认定为实质性篡改，则举证责任即告转移至医方，医方须就“诊疗行为无过错、与损害结果无因果关系”承担举证责任。但需提醒的是，即使获得过错推定，患方仍需就损害后果及因果关系的基础事实承担初步证明责任，不可忽视前期证据收集工作。
作者：张瑞宏，上海中联（乌鲁木齐）律师事务所 来源：裁判文书网，案号： （此处请粘贴具体案号）