遭遇医疗纠纷时，病历是无可替代的核心证据。但现实中，病历被涂改、隐匿甚至销毁的情况并不罕见。本文为您详解病历封存与复印的实操方法，帮您第一时间固定证据，掌握维权主动权。
一、为什么要第一时间封存病历？
病历是判定医疗过错、因果关系及损害程度的关键依据。一旦发生纠纷，患者或家属最担心的就是病历被修改。法律赋予你“封存病历”的权利，封存后的病历具有完整的原始性和时效性，是后续行政投诉、司法鉴定或诉讼的铁证。记住：封存病历宜早不宜迟，最好在纠纷发生48小时内完成。
二、封存病历的四个具体步骤
封存病历并不复杂，但必须掌握正确流程，否则可能白忙一场。
-
书面申请
向医疗机构医务科或病案室提交书面“封存病历申请书”，写明患者信息、封存原因，并注明“要求医患双方共同在场”。若医院拒绝，立即拍照或录像记录，并拨打12345投诉。 -
清点与造册
在医患双方在场的情况下，医院工作人员会拿出全部病历（含尚未完成的后续记录）。你应逐页核对页码、日期，要求制作 《封存病历清单》 ，列明每份文件名称和页数，双方签字确认。注意：封存的是“全部病历”，包括门急诊病历、住院志、体温单、医嘱单、检验报告、手术记录、护理记录、知情同意书等，不要遗漏。 -
封袋与签字
将病历原件放入专用档案袋，用封条封口。封条上需注明封存日期、病历总页数，并由医患双方代表在封条交叉处签名并按手印。建议同时用手机全程录像，记录封存过程的每个细节，以防启封时起争议。 -
保管与启封
封存病历由医疗机构保管，患者方手持《封存病历清单》和一份封条照片。若后续需要启封（如送司法鉴定），必须再次双方面对面共同启封，任何人不得单独启封或借阅。
三、复印病历的注意事项
除了封存原件，你还可以复印病历用于日常查阅和评估。但操作不当容易踩坑。
- 明确复印范围：你有权复印全部客观病历，包括化验单、检查报告、手术记录、护理记录、费用清单等。但对于死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见等主观病历，法律未强制要求提供，实践中医院可能拒绝。此时不必纠缠，改为申请封存。
- 要求加盖证明印记：复印后，务必要求医院在每一页复印件上盖章或加盖骑缝章，否则复印件在诉讼中可能不被采信。
- 请患者或近亲属在场：根据《医疗纠纷预防和处理条例》，复印病历时应有患者或者其近亲属在场。本人无法到场的，需出具授权委托书。
- 保存收费凭证：医院可以收取工本费，但应当开具正规发票。为防后续纠纷，保留好凭证。
四、补充与引导
除了封存病历，你还可以同步封存可疑药品、输液瓶、血液样本等实物证据，并保存好所有缴费票据。如果涉及患者死亡，应要求在48小时内提出尸检，以明确死因。记住，医疗纠纷维权有诉讼时效（3年），请勿拖延。
病历封存是第一步，但远远不是全部。 后续还需要专业律师对病历进行解读、评估医疗过错与因果关系。如果您正面临医疗纠纷，建议尽快咨询专业律师，让律师指导您完成证据固定和诉讼策略制定。
您是患者或家属，正为病历问题焦虑？欢迎在评论区留言或私信，我们会尽快为您提供针对性建议。
作者：张瑞宏，上海中联（乌鲁木齐）律师事务所