在人身损害赔偿纠纷中，医疗费用中“非医保项目”由谁承担，往往成为保险公司与受害人之间的核心争议。本文结合一起典型的交通事故责任纠纷二审判决，深度解析保险公司以“非医保费用”为由拒赔的举证责任边界，为受害人维权和律师办案提供可操作的实务指引。
一、案件基本事实与争议聚焦
本案系机动车交通事故责任纠纷，受害人梁某某因事故受伤就医，产生医疗费240460.04元。一审法院委托广东华生司法鉴定所对非医保项目费用进行评定，认定非医保项目费用合计61851.41元。一审判决将上述费用全部从保险公司商业险赔付款中扣减，转而由侵权人邓某某按60%责任比例承担其中一部分。梁某某不服，上诉主张：自费100%的项目费用45947.86元，保险公司未举证证明医保范围内存在同类替代性用药方案，故不应免除保险赔偿责任。
二审法院归纳的争议焦点之一正是：“非医保费用应如何认定及分担”。
二、裁判规则：保险免责条款的举证责任分配
本案中，各方对保险公司已就免责条款履行提示说明义务、条款生效无异议。但条款生效不等于保险公司当然免赔。二审法院在判决书中明确指出：
“因保险公司未举证证实自费100%的项目（45947.86元）在医保范围内存在同类替代性用药名称及相应费用，也未举证上述费用系超出国家基本医疗保险的相关规定且不具备必要性和合理性，故保险公司主张自付100%的项目费用在保险责任范围内免除赔偿责任理据不足，本院不予采纳。”
这一裁判规则具有重要参考价值：保险公司若以“非医保费用”主张免责，必须就“该费用超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准”承担举证责任。 具体而言，保险公司需要证明：
- 该自费项目在医保范围内存在同类替代性药品或治疗方案；
- 替代方案的费用低于实际发生的自费费用；
- 该自费项目不具备必要性和合理性。
若保险公司无法完成上述举证，即使免责条款有效，法院仍不支持其拒赔主张。
三、实务操作步骤：如何应对非医保费用争议
结合本案二审判决思路，处理此类纠纷时可按以下步骤操作：
第一步：审查免责条款是否生效。 核对投保单、保险条款、免责事项说明书等，确认保险人是否对免责条款履行了提示和明确说明义务。若未履行，免责条款不产生效力，保险公司无权扣减。
第二步：通过司法鉴定细分非医保费用构成。 要求法院委托鉴定机构对医疗费用中的非医保项目进行评定，并列出明细。本案中，鉴定意见将非医保费用划分为自费100%项目45947.86元、自费15%项目1282.30元、自费30%项目15751.56元，合计62981.72元。这种细分是后续责任分配的前提。
第三步：准确分配举证责任。
- 对于自费100%项目，应由保险公司举证证明医保范围内存在同类替代用药及费用。若举证不能，保险公司应全额赔付。
- 对于自费15%、30%等部分自费项目，一般可认定为超出医保同类标准的费用，由受害人（或非机动车方）与侵权人按责任比例分担。
第四步：计算最终赔偿数额。 以本案为例：医疗费总额240460.04元，先由交强险医疗费限额赔付18000元（已付），剩余263910.04元中，扣除非医保费用17033.86元（即自费15%及30%项目合计）和医保中心垫付费用68129.75元，余额178746.43元由保险公司在商业三者险内按60%责任比例赔付。另自费100%项目45947.86元并未扣减，直接计入商业险赔付范围。
四、本案判决结果简析
二审法院最终改判：保险公司在商业三者险限额内赔偿梁某某329130.62元，邓某某仅赔偿非医保费用中部分自费项目的60%即9542.13元。相比一审，保险公司的赔付责任显著增加。
这一结果体现了法院对保险公司“笼统拒赔非医保”行为的严格规制——保险免责条款不能成为保险公司规避责任的“万能挡箭牌”，其行使必须建立在充分举证的基础之上。
五、延展与建议
本案虽系交通事故纠纷，但其中关于非医保费用举证责任的认定，对医疗损害责任纠纷、健康保险合同纠纷等涉及“医保标准”的争议同样具有参考意义。受害人在维权时，应注意保留完整的医疗费用清单、费用明细、鉴定意见等证据，主动申请对非医保项目进行司法鉴定，并针对保险公司“非医保不赔”的抗辩，要求其提供同类替代用药的证据。
若您或亲友正面临类似纠纷，建议及时咨询专业律师，准确运用举证规则，依法争取最大程度的赔偿。
作者：张瑞宏，上海中联（乌鲁木齐）律师事务所
来源：裁判文书网，案号：（2023）粤01民终22430号