医疗纠纷中，病历书写不规范常成为保险公司拒赔的“王牌”，但法院如何认定？本文结合一起医疗责任保险合同纠纷二审判决，深度剖析病历签名瑕疵与保险责任认定的关系，为您提供实务应对策略。
一、争议焦点：非本人签名的病历，能否证明医生实施手术？
本案中，患者杨某山于2017年8月30日入住长春医某医院，行“小切口进腹保胆取石术、胆道镜下胆总管碎石取石术”。术后患者因并发症再次入院治疗，引发医疗纠纷。经另案调解，长春医某医院赔偿患者19万元。随后，医院向保险公司理赔，保险公司以“手术并非投保医生雷某所做”为由拒赔。
核心问题：手术记录中“雷某”签名非本人所签，而是由第一助手梁某芝代签，这份病历能否作为认定雷某实施手术的依据？
二、层层剖析：法院如何认定“签名瑕疵”下的手术实施者？
第一层：保险公司的主张及依据
保险公司上诉称，依据《医疗责任保险条款》第三条，理赔的必要条件之一是“为患者进行诊疗行为的医务人员是否为投保医务人员”。而病历中大量签名（包括手术记录、住院病案首页、术前小结、术后病程记录、麻醉记录单等）均非雷某本人所签，因此雷某并未实施手术，不应理赔。
保险公司还援引《病历书写基本规范》第三条“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范”，以及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第六十九条第二项“与一方当事人或者其代理人有利害关系的证人出具的证言，不能单独作为认定案件事实的依据”，指出医院仅提供本院员工证人证言，不足以证明手术由雷某实施。
第二层：医院的反驳及法院采信
长春医某医院辩称，保险条款并未规定“病历书写不规范不予理赔”，且没有证据证明手术非雷某所做。医院提供了证人吴某、马某的证人证言，并主张病历瑕疵不影响事实认定。
原审法院查明：经核实，手术记录中“雷某”签名系第一助理梁某芝代签。法院认为，病历书写虽存在瑕疵，但结合患者在另案诉讼中的自认及二位证人的陈述，足以确认手术系雷某操作。
第三层：二审法院的最终裁判
二审法院明确：
“根据本案中患者杨某山在另案诉讼过程中的自认及二位证人的陈述，足以确认长春医某医院主张的原审法院对长春医某医院主张的案涉手术系雷某医生操作的事实，太某保险公司主张案涉手术非雷某医生操作，应提供充分相反的证据予以证明。”
因此，即使病历签名非本人所签，保险公司主张非雷某操作，需提供充分相反证据。若仅有签名瑕疵，而无其他证据否定手术实施者，法院仍会依据其他证据综合认定。
三、实操方法：医疗纠纷中如何应对“病历签名瑕疵”问题？
步骤一：区分“病历瑕疵”与“医疗过错”
病历书写不规范，如代签名、漏签名、时间错误等，属于病历管理层面的缺陷，并不必然等同于诊疗行为存在过错。保险公司不能以此为由直接拒赔，除非能证明该瑕疵导致医疗损害或掩盖了真实医疗过错。
步骤二：挖掘“病历之外”的补强证据
当病历签名存在瑕疵时，应积极寻找以下证据：
- 患者自认：患者或其家属在另案诉讼、调解、沟通记录中对手术医师的确认；
- 证人证言：手术室护士、麻醉医生、第一助手等参与人员的证言；
- 手术录像/影像：如有条件，调取手术监控或影像资料；
- 收费记录：手术费、麻醉费明细中显示的医师操作记录；
- 查房记录：术后查房记录中记载的医师姓名。
步骤三：对保险公司“重新核定”主张的应对
若保险公司不认可医院与患者达成的调解赔偿数额，可依据《保险法司法解释（四）》第十九条，主张保险公司有权重新核定。医院应通过司法鉴定确认合理赔偿范围。
本案中，法院委托华某司法鉴定中心鉴定，认定患者后续治疗费用应以住院费用总额的1/2为宜，结合公某鉴定意见，最终认定赔偿数额超过19万元，支持了医院的诉请。
四、延展与建议
病历是医疗纠纷的核心证据，但并非唯一证据。当病历存在瑕疵时，医院应系统梳理诊疗全过程，构建完整证据链。同时，医疗机构应加强病历书写管理，从源头减少此类争议。
对于保险公司而言，以“病历签名非本人”拒赔，需承担更重的举证责任。司法实践倾向于保护患者权益和医院的合理理赔期待，但前提是医疗过错事实能被其他证据佐证。
如果您正面临医疗纠纷或保险理赔争议，建议及时咨询专业律师，系统梳理证据，依法维护自身权益。
作者：张瑞宏，上海中联（乌鲁木齐）律师事务所
来源：裁判文书网，案号：（2023）吉01民终6995号