医疗纠纷中，保险合同条款的理解分歧往往成为理赔“拦路虎”。本文结合河北省廊坊市中级人民法院（2024）冀10民终1152号判决书，深度解析“门诊费用”“基因检测费”等非住院费用是否属于健康保险赔付范围，并提供可操作的维权方法，助你避开理赔陷阱。
一、案件背景与争议焦点
判决书载明：徐某国作为投保人，在网络平台为其父徐某付投保“医保参保人员补充健康保险”，保险期间内，徐某付因肺炎、肺癌先后多次门诊和住院治疗，个人负担医疗费共计61083.22元。保险公司仅认可“住院费用”，拒赔门诊费用及基因检测费用，双方对保险条款理解产生分歧，由此引发诉讼。
二、法院裁判观点：格式条款应作不利于保险公司的解释
二审法院认为：
“涉案保险合同并未列明门诊费用不予理赔的条款，被保险人就涉案保险合同内容的理解会按照通常的字面意思理解为医保不予支付的部分保险公司均予以报销，对此双方对门诊费用是否属于保险理赔范围产生分歧。依据《中华人民共和国民法典》第四百九十八条关于格式条款的规定，上诉人与被上诉人对于格式条款理解上发生分歧，应作出对提供格式条款一方不利的解释，故被上诉人因门诊治疗产生的费用应予理赔。”
法院同时指出：
“选择住院治疗还是门诊治疗通常是医生根据病人病情、身体条件、方便治疗等多种因素考虑决定的，上诉人主张门诊费用不在赔偿范围，是以限定治疗方式来限制保险人获得理赔的权利、免除保险人保险责任的格式条款，不具有合理性，有违公平原则。”
也就是说，保险公司不能通过“限定住院治疗”的格式条款，变相剥夺患者合理门诊治疗获赔的权利。
三、基因检测费为何被认定为住院费用？
保险公司拒赔的另一理由是：“基因检测费用不属于住院费用”。但法院查明事实后认定：
“基因检测系被上诉人在中国某某医院住院期间由该院委托鉴定机构而做，系为诊断、治疗所必须，上述费用应属于住院费用。”
一审法院还强调：涉案保险合同中“基因检测不属于理赔范围”的约定，明显排除被保险人依法享有的权利，排除了被保险人对疾病检查、治疗方式的选择权。随着医学发展，基因检测已成为许多重大疾病精准治疗的必需手段，保险公司不能以“非住院”为由推卸责任。
四、给投保人的维权方法与步骤
若你正面临类似理赔纠纷，可参考以下操作路径：
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保留全部医疗凭证
包括门诊病历、住院病历、诊断证明、费用清单、发票、基因检测报告及医院委托送检记录。这些是证明“连续诊疗过程中必要支出”的关键证据。 -
仔细核对保险单条款
重点查看“保障项目”“免赔额”“赔付比例”“保险责任”等表述。对“住院费用”等模糊概念，不要轻信保险代理人的口头解释，尽量要求书面确认或留下沟通记录。 -
主张格式条款不利解释规则
若保险公司以“非住院治疗”拒赔，可援引《民法典》第498条：对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。 -
证明治疗的必要性与连续性
如本案中，患者因下级医院无PET-CT设备而转门诊检查，基因检测系住院期间由医院委托外部机构完成，应尽量证明相关费用属于整体诊疗方案的一部分，而非个人随意消费。 -
要求保险公司就免责条款举证
保险公司主张“部分费用不属于医保用药”而拒赔时，应要求其明确指出非医保用药的名称、内容和依据。若保险公司无法举证，则需承担举证不能的不利后果。
五、延展与建议
本案对医疗纠纷和保险理赔的重要启示是：保险公司不能通过格式条款免除核心赔付义务，患者也不应因治疗方式的选择而丧失应有保障。 医疗险的意义在于分担真实发生的必要医疗费用，而非让被保险人为了拿到理赔金而被迫选择住院。
如果你也遇到了类似的理赔纠纷，建议先对照保单和病历梳理事实，再咨询专业律师。必要时，通过诉讼维护自身合法权益。希望本文能成为你的维权参考，欢迎收藏转发，让更多人看到。
作者：张瑞宏，上海中联（乌鲁木齐）律师事务所
来源：裁判文书网，案号：（2024）冀10民终1152号