发生医疗纠纷，第一时间该做什么？不是争吵，不是投诉，而是封存病历。病历是鉴定过错、认定责任的核心证据，若被篡改、隐匿，你的维权将举步维艰。本文手把手教你，如何合法、有效地完成封存，锁定关键证据。
第一步：确认封存权，理直气壮提出要求
很多人不知道，封存病历是患者的法定权利，无需医院同意。依据《医疗纠纷预防和处理条例》及《病历书写基本规范》，患者有权复制或封存全部病历，包括主观病历和客观病历。
- 客观病历：门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、检查报告等。
- 主观病历：病程记录、会诊意见、疑难病例讨论记录等。
实操要点：直接向医务科或病案室提出书面申请，明确要求“封存全部病历”。若遭拒绝，可拨打12345或向卫健委投诉，同时用手机录像固定对方拒绝的过程。
第二步：清点病历，确保“全部”而非“部分”
医院有时只提供部分病历，或声称“尚未完成”。此时必须坚持：全部现存病历当场封存。
- 核对清单：对照《医疗机构病历管理规定》中的病历目录，逐项勾选，遗漏必究。
- 未完成部分：若病历未写完，要求先封存现有部分，剩余部分在完成后立即再次封存，或要求医院出具书面承诺。
关键细节：务必检查病历页码是否连续，是否有缺页、涂改。发现异常，当场指出并拍照留存。
第三步：到场监督，全程录像留证
封存必须在医患双方共同在场的情况下进行，这是法定形式要件。
- 人员要求：患方至少一人到场，如委托律师或亲友，需出具授权委托书。
- 过程记录：用手机全程录像，记录封存的时间、地点、在场人员、病历袋的初始状态。
- 文字确认：制作《病历封存清单》，写明病历名称、页数、封存日期，双方签字。
第四步：密封签字，防止事后调包
封存的核心在于“密封”的完整性。医院通常会用档案袋或专用封存袋。
- 密封方式：在病历袋封口处粘贴封条，由医患双方在封条上签名或盖章，并注明日期。
- 拍照固定：对密封袋的正反面、封条细节拍照，确认封条无破损。
- 保管责任：封存件由医疗机构保管，但你应持有封存清单和照片，作为日后启封时的比对依据。
第五步：索要回执，明确保管义务
封存不是口头说说的，必须有书面凭证。
- 要求医院出具《病历封存回执》，写明封存日期、病历明细、保管方，并加盖公章。
- 若不提供，则以录像、录音方式记录下“医院已封存但拒绝出具回执”这一事实，这本身就能证明封存行为的存在。
第六步：应用场景，封存后如何用
封存病历只是第一步，后续应尽快启动鉴定或诉讼程序。
- 医疗损害鉴定：在诉前或诉中，双方共同委托或法院指定鉴定机构，启封病历进行过错鉴定。
- 诉讼举证：若医院拒绝启封或主张封存件丢失，则由医院承担举证不能的不利后果。
- 重启封存：若封存后病历又被医院补充，你可以通过律师函或法院调查令，调取医院内部的“病案归档记录”，比对是否存在事后修改痕迹。
延展提示：封存的病历在鉴定中若发现伪造、篡改，可直接推定医疗机构存在过错。但需注意，封存行为本身不中断诉讼时效（3年），请务必同时启动法律程序。若医院不配合封存，可依据《民法典》第1222条，主张其病历保管义务违法，推定过错。建议在专业律师指导下完成封存，以便后续鉴定意见书的编写与质证。如果你正在经历纠纷，不妨先做这一步，为维权打下扎实根基。
作者：张瑞宏，上海中联（乌鲁木齐）律师事务所