医疗纠纷中，保险公司以“跨年度住院”为由拒赔，是常见的争议焦点。本文结合真实判例，剖析法院如何认定免责条款的效力，为遭遇类似困境的患者提供维权路径与法律依据。
一、争议焦点：跨年住院费用计入哪个保单年度？
本案中，被保险人高某苟于2023年12月31日入院，2024年1月15日出院，跨了两个年度。保险公司主张：根据保险条款“若被保险人住院治疗跨两个保单年度时，该次住院医疗费用保险金计入被保险人开始住院日所在保单年度”，故2023年度费用7727.14元未达1万元免赔额，2024年度费用也未达免赔额，因此拒赔。而原告高某超认为，事故发生在保险期间内，且两次住院合计支出已超免赔额，理应理赔。
核心分歧在于： 保险公司依据的格式条款，是否因其未履行提示和明确说明义务而无效？
二、法院认定：免责条款未提示，不产生效力
1. 条款性质：属于免除保险人责任的格式条款
案涉《保险合同》利益条款第五条第一项规定：“当被保险人住院治疗跨两个保单年度时，该次住院医疗费用保险金计入被保险人开始住院日所在保单年度。”该规定实质上将跨年度住院的医疗费用归入某一个年度，并分别计算免赔额，从而可能降低或免除保险人的赔付责任。法院明确指出：该条款系“保险人提供的格式条款”，且涉及责任免除。
2. 保险公司的提示义务未履行
根据《保险法》第十七条，对免除保险人责任的条款，保险人必须在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并以书面或口头形式向投保人作出明确说明。未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。
本案中，法院审查发现：该条款在合同中并未使用加粗、加大、特殊颜色等明显标志，无法引起投保人注意。保险公司虽提交了《电子投保确认单》，其中载明“本人确认保险公司已提供保险条款并履行了说明义务”，但法院认为这不足以证明保险公司对免责条款的“概念、内容及其法律后果”作出了常人能够理解的解释。因此，法院认定保险公司未履行提示和明确说明义务，该跨年度条款不产生效力。
3. 判决结果：保险公司须赔付保险金
法院最终认定：被保险人两次住院实际共支出14886.94元，扣除年免赔额10000元及2023年12月31日住院当天花费1235.87元（该笔费用计入2023年度免赔额计算），保险公司还应支付保险金3631.07元。
三、患者维权具体方法与步骤
第一步：固定证据，审查合同条款
- 保存完整病历、住院发票、费用清单、医保报销凭证。
- 仔细阅读保险合同，找到拒赔依据的具体条款，判断是否属于“免除保险人责任”的格式条款，是否用特殊字体、颜色等作出提示。
第二步：要求保险公司书面说明
- 向保险公司书面申请理赔，并索取不予受理通知书或拒赔通知书，要求其载明拒赔的具体条款和理由。
- 保留所有沟通记录（通话录音、微信聊天、书面函件）。
第三步：主张“未提示说明”抗辩
- 若发现免责条款未加粗、未单独签字确认，可主张该条款不产生效力。
- 引用《保险法》第十七条及司法解释（二）第十一条，强调保险公司必须举证已履行提示和明确说明义务，而非仅凭投保人签字确认。
第四步：行政投诉施压
- 拨打保险公司官方客服电话投诉，保留工单号。
- 向银保监会（现国家金融监督管理总局）12378热线投诉，要求介入调查。
第五步：诉讼解决
- 向法院起诉，请求判令保险公司支付保险金。
- 小额诉讼程序一审终审，审理快、成本低（本案受理费仅5元），适合金额较小的医疗纠纷。
四、法律依据与案例警示
本案判决书强调：“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻责任等与对方有重大利害关系的条款。”保险公司若不能证明其已履行提示说明义务，则相应条款不能成为合同内容。
延伸提醒： 患者投保时切勿只签字不看条款，尤其关注“免赔额”“跨年度”“观察期”等表述。若遇纠纷，务必保留证据、及时投诉、果断起诉。法律不会让患者独自承受不公平条款的伤害。
作者：张瑞宏，上海中联（乌鲁木齐）律师事务所
来源：裁判文书网，案号：（2024）豫0184民初6088号