发生医疗纠纷，第一时间该做什么？不是争吵，不是投诉，而是——复印并封存病历。病历是鉴定责任的核心证据，若不及时固定，一旦被篡改，维权将举步维艰。本文提供一套即学即用的操作指南，帮你锁定关键证据，掌握维权主动权。
一、为什么必须第一时间封存病历？
病历是医疗鉴定的“DNA”。根据《医疗纠纷预防和处理条例》，患者有权查阅、复制病历资料。但实践中，病历被修改、补充甚至重写的风险真实存在。封存病历的意义在于：锁定当时的诊疗原貌，防止任何事后变动。记住：封存≠复印，封存是给证据“上锁”——原件封存后，双方当场签字，任何一方无法单方面拆封修改，这一动作能极大提高后续鉴定和诉讼中病历的证明力。
二、具体操作五步法
第一步：书面申请，留下凭证
- 前往医院医务科（或病案室），提交书面《病历复印/封存申请书》，写明患者姓名、住院号、申请事由。
- 务必让医院在申请书上签收或盖章，拒签则用手机录像留证。
- 同时，可要求医院出具病历清单（病程记录、医嘱单、手术记录、护理记录、检查报告等）。
第二步：清点页数，逐页编号
- 与医院工作人员共同清点全部病历，确保客观病历（如检查报告、手术记录）与主观病历（如病程记录、会诊意见）均在列。
- 客观病历当场复印；主观病历可要求封存（因法律规定主观病历只能封存，不能复印）。
- 每页病历标注页码，避免“缺页少张”争议。
第三步：密封包装，双方签字
- 将病历原件装入大信封或档案袋，封口处粘贴封条。
- 封条上写明：患者姓名、住院号、封存日期、病历总页数。
- 医患双方在封条上签名、按手印，并注明“封存期间任何人不得拆封”。
- 若医院拒绝封存，立即录像并报警，同时向当地卫健委投诉，务必留下书面拒绝记录。
第四步：自己保留一份复印件
- 无论封存与否，务必当场复印一套完整病历带走。
- 复印件应要求医院加盖病案室公章，作为后续咨询、鉴定时的查阅副本，也防止原件被调取后你手中再无资料。
- 核对复印件与原件页码一致。
第五步：固定其他证据（同步进行）
- 保存好门急诊病历、缴费票据、诊断证明、出院小结。
- 对输液瓶、药品包装、医疗器械等实物证据拍照留存。
- 有条件的，记录下医护人员姓名、科室及当时沟通的关键对话（可录音）。
三、注意事项：避开三个坑
- 不要只复印不封存：复印只能证明“当时有这些内容”，封存才能防止“事后变成别的内容”。
- 不要拖延：出院后病历归档一般需数日，若期间被“完善”，后续维权将变被动。最佳时机是出院当日或发现纠纷的当天。
- 不要被“等鉴定再看”劝退：鉴定机构调取的是封存件或医院提供的病历，若你未封存，医院单方提供的病历可能已被筛选或修改。
拓展：病历被篡改怎么办？
如果发现病历已被修改（如笔迹不同、日期逻辑矛盾、关键记录缺失），应当：
- 立即申请司法鉴定中的“文书真实性鉴定”。
- 向卫健委投诉，要求启动行政调查。
- 依据《民法典》第1222条，医疗机构隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，或者遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料，可直接推定医疗机构有过错。
作者：张瑞宏，上海中联（乌鲁木齐）律师事务所