医疗纠纷发生后，医疗机构最头疼的往往不是患方索赔，而是保险公司以“没有专业司法鉴定，不能认定医疗过错”为由拒绝理赔。当医院已经依据行政调查、人民调解协议和法院司法确认作出赔偿后，保险公司的“拒赔”能否站得住脚？本文以（2024）陕0524民初1082号医疗责任保险合同纠纷案为样本，解析法院如何在“无司法鉴定”的情况下，综合各类证据认定医疗过错并判决保险公司赔付，为医疗机构处理同类纠纷提供可复制的路径指引。
一、争议焦点：未经鉴定，能否认定“医疗过错”？
本案的争议焦点在原、被告之间十分明确，判决书原文表述为：
“原告诉请的赔偿事实，是否在保险合同约定的范围之内，原告在该起医患纠纷中是否存医疗责任保险合同约定的医疗过错或过失。”
被告保险公司的抗辩核心也即在于此。判决书中记载被告观点：
“从目前的病人的病历来看，原告诊疗过程不存在过错，原告也未进行相关专业鉴定，投保单有原告盖章，保险条款、免责条款等已完全告知原告，保险公司不予赔偿。”
这里透露了医疗责任保险理赔中的常见困局：医疗损害责任纠纷往往需要司法鉴定来认定医方过错，但并非每一起纠纷都能顺利进入鉴定程序——有的因患者不配合，有的因损害后果轻微、鉴定成本过高，有的则像本案一样，行政调解快速化解后医院已实际赔付。难道“没有鉴定”就等于“没有过错”？医院只能自认倒霉吗？答案是否定的。
二、三步走：医院如何搭建“过错认定”证据链
本案之所以能为医疗机构提供方法论价值，在于法院虽未依赖司法鉴定，却通过三步证据组合，认定医院“具备明显的过错”。我们逐一拆解：
第一步：及时引入卫健行政部门调查，固定“官方定性”
事故发生后，原告医院通过“12345”便民服务热线转办单，引起了合阳县卫健局的介入调查。该局出具的《关于吉亚楠治疗情况的调查说明》成为本案破局的关键证据。判决书引用该说明原文：
“合阳县妇幼保健院医务人员对产妇的既往病史未进行详细问询了解，未将既往病史可能出现的术后不良反应进行预判，未就手术风险向产妇和家属全面告知，导致产妇术后出现抽搐而引发产妇和家属恐慌，合阳县妇幼保健院在本次医疗服务过程中存在一定的过错。”
卫健局的调查说明虽然不是司法鉴定意见，但属于行政机关依据职权作出的专业判断。法院在“本院认为”部分对这一证据予以充分采信，并由此切入过错认定。方法启示：医疗纠纷发生后，医院不要回避行政调查，而应主动请求卫健部门介入，将其调查结论作为过错的权威佐证材料，为后续保险理赔固定第一层证据。
第二步：善用人民调解+司法确认，让赔偿数额获得法律强制力
在卫健局调查认定的基础上，本案医患双方进入调解程序。判决书载明：
“2024年2月21日经合阳县综合人民调解委员会主持调解，并经合阳县人民法院司法确认，向双方送达了合阳县人民法院（2024）陕0524诉前调确1号《民事裁定书》，依法确认：医患双方对医疗责任纠纷不持异议，医院一次性赔偿患者补偿费39,000元。”
司法确认裁定书的作用，不仅在于让医院向患者的赔付具有“不容反悔”的强制执行力，更在于它作为生效法律文书，证实了赔偿数额经过了法定程序审查。方法启示：医院与患方达成调解协议后，务必共同申请法院司法确认，将调解协议“升格”为裁定书，形成保险理赔所需的第二层证据。
第三步：全面提交理赔材料，构建完整证据链
医院在诉讼中提交的证据并非单一文件，而是形成了严密的证据链条——保险单、赔偿收条、银行付款凭证、投诉转办单、卫健局调查说明、调解协议书、授权委托书、司法确认裁定书、医患双方住院病历等。法院在认定时明确写道：
“原告因合阳县卫生健康局认为对患者的治疗存在医疗过失，在合阳县××号《人民调解协议书》（医疗损害责任纠纷），并经合阳县人民法院作出（2024）陕0524诉前调确1号民事裁定书确认后支付给患者39000元，亦未超出与被告约定的赔偿范围。结合原告提交的其他证据，足以能认定原告在该起医患纠纷中具备明显的过错，结合案件其它事实，酌定被告支付原告因医患纠纷产生的赔偿款39000元的90%。”
注意“足以认定”这四个字——法院综合了行政调查结论、调解协议、司法确认裁定、实际赔付凭证和病历材料，认定过错存在。方法启示：即便没有司法鉴定，只要证据之间能够相互印证，形成指向一致的证据链条，法院同样可以认定保险条款项下的“医疗过错”。
三、延伸思考：90%赔付比例带来的风险提示
本案法院最终判决保险公司支付35,100元（即39,000元的90%），而非全额。这透露出一个重要信号：保险公司对调解赔偿金额享有一定“复议空间”。医疗责任保险本质上是责任保险，保险人仅对“依法应由被保险人承担的经济赔偿责任”负责；而调解协议中的赔偿数额可能包含息事宁人的“人道补偿”成分，法院酌定10%的免赔空间，实际上是对调解数额合理性的审慎保留。
这也提醒医疗机构：
- 投保时必须仔细阅读医疗责任保险条款，特别是对“医疗过错”的定义、免责条款、赔偿处理程序，做到心中有数；
- 诊疗中务必规范履行既往病史询问、手术风险告知等义务——本案医院之所以被认定过错，正是因为对患者既往癫痫病史未详细问询、未预测术后不良反应、未全面告知家属风险，这既是医疗质量问题，也可能成为保险拒赔的理由；
- 理赔时如果保险公司以“无鉴定”为由拒赔，不要轻易放弃，应当将行政调查说明、司法确认裁定、调解协议等材料系统组织，依据民法典合同编和保险法相关规定主张权利。
医疗纠纷的妥善处理，既要维护患者权益，也要保护医方合法权益。若您正在经历类似纠纷，或在医疗责任保险理赔中遇到困难，欢迎持续关注本专栏，获取更多务实分析与应对建议。
作者：张瑞宏，上海中联（乌鲁木齐）律师事务所
来源：裁判文书网，案号：（2024）陕0524民初1082号