医疗纠纷与交通事故损害赔偿案件里，医疗费承担问题常常成为双方博弈的核心。围绕“非医保用药该不该扣”“受害人原有疾病算不算原因”这两大抗辩，法院如何审查？本文结合（2024）苏0322民初3449号判决书，拆解裁判逻辑，提供可操作的应对方法。
一、争议焦点：非医保用药与“治疗自身疾病”费用是否应扣除
保险公司常以“医疗费中含非医保用药”“受害人自身疾病加重伤情”为由，要求扣减赔偿。本案中，被告保险公司同样提出“医疗费应当核减，扣除10%”“死者系××死亡，与交通事故可能存在部分关系”等抗辩。
法院对上述抗辩逐一审查，并明确表达了裁判立场。
二、针对“非医保用药扣除”抗辩：患者无选择权，保险公司须举证
判决书指出：
“某某因交通事故死亡，四原告作为近亲属有权获得赔偿。某某在抢救或治疗过程中，对医疗机构使用何种药物以及何种方案进行治疗没有选择权，治疗方案及用药的决定权在于医疗机构。且某某未举证证明非医保费用的种类及范围，亦未提供证据证明相应替代用药的种类及价格，关于其抗辩应扣除非医保费用的意见，本院不予采纳。”
这段论述包含三层规则：
- 患者被动接受治疗，不应承担用药选择的后果。 医疗行为具有专业性，患者无法决定使用哪种药品，故不能因“非医保”而减损受害人的赔偿请求权。
- 主张扣除非医保费用的一方，必须完成具体举证。 需说明哪些药品属于非医保、对应金额多少，以及存在同等疗效的替代用药及其价格。无法举证的，抗辩不成立。
- 法院结合伤情认定合理性。 本案原告的医疗费中包含人血白蛋白、滴眼液、医用敷贴等费用，法院认为“系因本次交通事故致其受伤支出，与本次交通事故有因果关系”，予以支持。
因此，在类似纠纷中，应对“非医保抗辩”的具体步骤是：
- 第一步：整理全部医疗费发票、费用明细清单，确保项目完整。
- 第二步：如对方声称“非医保”，直接要求其明确列出具体药品名称、金额及替代用药证据。
- 第三步：强调患者没有处方权，治疗方案由医疗机构决定，不应由受害人承担政策扣减。
- 第四步：如涉及自购药品或辅助器具，保留医嘱、出院记录等证明必要性的材料。
三、针对“自身疾病参与度”抗辩：以鉴定意见为准，排除“部分关系”猜测
保险公司辩称“死者系××死亡，与本案交通事故可能存在部分关系，并非全部关系”。法院没有采纳，而是依据公安鉴定意见认定：
“经沛县公安局物证鉴定室鉴定，某某符合交通事故致颅脑损伤、肺挫伤、多发肋骨骨折等继发肺部感染死亡，故对某某主张某某系××死亡，与本案交通事故可能存在部分关系，并非全部关系的抗辩意见，本院不予采纳。”
这里的裁判要点非常清晰：
- 因果关系认定依赖专业鉴定，而非主观推测。 鉴定意见表明死亡原因是交通事故直接造成的严重损伤继发感染，足以覆盖“自身疾病”因素。
- 保险公司欲主张“损伤参与度”，也必须提供证据。 不能仅凭受害人原有高血压、脑梗死后遗症、肺气肿等病史，就推定交通事故对死亡只承担部分原因力。
- 即使存在既往疾病，只要交通事故是死亡的根本诱因或共同原因，侵权人仍应承担全部赔偿责任。 除非有充分证据证明损伤参与度比例，否则“部分关系”抗辩难以获得支持。
实务中，处理此类争议可参照如下步骤：
- 第一时间申请死因鉴定：通过交警或法院委托有资质的鉴定机构，明确死亡与交通事故的因果关系。
- 审查鉴定意见的全面性：注意鉴定意见是否涵盖伤情、并发症、死亡直接原因等完整链条。
- 对抗“参与度”主张：要求主张方提供鉴定依据或医学文献，不能仅凭既往病史进行推断。
- 关注继发死亡的因果连续：本案中，受害人经历多家医院治疗，虽因肺部感染等并发症死亡，但法院认定这属于交通事故损害的延续，不影响全额赔偿。
四、焦点之外：医保统筹基金垫付费用如何返还
本案还涉及第三人——医保基金管理中心先行支付了医疗费33643.52元。法院在判决中直接将该款项从保险赔偿金中扣除并返还给医保中心。这说明：侵权赔偿不应让医保基金为侵权人背锅。受害人获得赔偿后，医保垫付部分需原路返还，避免双重获利。
五、给当事人的核心建议
- 证据全：医疗费、护理费、交通费、辅助器具费等票据务必留存，出院小结、病历、鉴定报告缺一不可。
- 反应快：对保险公司不合理的“核减”通知，应在举证期限内书面反驳，必要时申请法院调查取证。
- 找对人：交通事故与医疗损害、保险理赔、医保基金追偿交叉，法律关系复杂，建议尽早咨询专业律师。
本案判决书用充分的论证告诉每一位权利人：医疗费不是“任人宰割”的账单，只要治疗与事故存在因果关系，保险公司就应依法足额赔偿。遇到类似争议，不要轻易妥协，拿起法律武器维护自身权益。
作者：张瑞宏，上海中联（乌鲁木齐）律师事务所
来源：裁判文书网，案号：（2024）苏0322民初3449号