在医疗纠纷与保险理赔交织的实务场景中，投保人如实告知义务的边界始终是争议最密集、矛盾最尖锐的焦点之一。当保险公司以“未如实告知”为由拒赔时，投保人往往陷入“明明没人问过，却被说成隐瞒”的困境。本文以湖北省洪湖市人民法院一则真实判例为样本，结合判决书原文，为您深度拆解法院如何认定“询问义务”与“告知义务”的边界，以及投保人、保险人各自应如何举证与抗辩。
一、争议焦点锁定：投保人未告知病史，是否构成“重大过失”？
本案原告汪某学于2023年6月投保被告某某保险有限公司荆州中心支公司“超e保”医疗保险，年缴保费1365元。2024年1月，汪某学被确诊为直肠恶性肿瘤，住院治疗并产生高额医疗费。被告以“投保时未告知事项影响承保决定”为由，依据《保险法》第十六条解除合同并拒赔。
法院归纳的争议焦点为：“原告对病史是否具有重大故意或过失，未告知某某公司？”
这一焦点直接决定了保险合同的存废与赔付责任的归属。要厘清这一问题，必须回到《保险法》第十六条及其司法解释的适用逻辑——如实告知义务的启动前提，在于保险人进行了明确询问。
二、层层递进：法院如何认定“询问义务”的履行标准？
第一步：告知义务以“保险人询问”为前提，举证责任在保险公司
《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条规定：
“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任”。
判决书原文强调：
“人身保险合同的最大诚信原则对投保人和保险人有同样的约束力，在严格要求投保人履行如实告知义务时，作为保险人更有义务明确并着重向投保人说明告知事项的重要性及不如实告知的严重后果。因此，投保人只有在被询问时才承担如实告知义务。”
方法指引： 投保人在诉讼中抗辩的核心，不是“我没病”，而是“你（保险人）没问”。一旦双方对询问内容产生争议，保险人必须举证证明其已逐项询问，否则视为未询问。
第二步：询问范围不限于书面“划勾”，还包括业务员的实质性指导说明
判决书指出：
“投保人告知义务的范围，应当以保险人询问的事项为限，保险人询问的事项不应仅限于保险合同书记载的询问内容，还包含保险业务员指导说明和针对性询问。”
本案中，原告提交微信截图证明业务员徐某珍“只问是否住院，并未询问合同中的健康告知事项”。被告虽辩称电子投保单已逐项列明，但法院认为：
“这种格式化询问不能保证投保人已知悉并清楚了解上述条款内容及其含义，且在填写投保单的过程中，不能完全排除有保险代理人代为填写的可能，投保人难以判断告知事项所具有的重要性及重要程度。”
实务启示： 业务员口头询问的内容，同样构成“询问”的组成部分。如果业务员仅笼统询问而未尽解释说明义务，或者代为勾选健康告知项，法院将倾向认定询问程序存在瑕疵。
第三步：保险人未尽核保义务而“宽进”，不得在理赔时“严出”
判决书对被告的核保行为进行了严厉审视：
“被告面对投保人汪某学的投保申请，并未根据人寿保险合同的特殊性质对投保人汪某学的身体健康状况进行体格检查，无法核实被告是否对健康状况、是否因病住院治疗等情况进行过询问，且某某公司有充分的时间及理由核查投保人汪某学的健康状况，由于某某公司未履行告知及应尽义务，但却仅凭投保告知及投保申请确认书为依据同意承保，放任保险风险，故不能认定投保人汪某学违反了告知义务。”
这一论述确立了重要裁判规则：保险人在承保环节负有主动核查义务。若保险人放弃体检或实质性审查，仅凭书面确认即承保，则事后不得以“未告知”为由反悔。法院进一步批判道：
“在发生保险事故后，保险人要求投保人证明其履行了如实告知义务或知晓告知事项的重要性，这种在投保时‘宽进’理赔时‘严出’的做法，也违背了保险法的立法本意。”
第四步：免责条款未明确说明的，不产生效力
针对被告辩称原告在嘉鱼县某某产生的门诊费986.99元超出“住院前七日门急诊”赔付范围，法院援引《保险法》第十七条第二款：
“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”
法院认定该时间限制条款性质上属于免除保险人责任的条款，被告未举证证明已向原告作出明确说明，故该条款不产生效力。最终判决被告支付保险金87520.04元（含医疗费自费部分78220.04元、住院津贴9300元）。
三、专业建议与行动指南
对投保人而言：
- 投保时保留与业务员的微信聊天、通话录音，记录业务员询问的具体问题，以备争议发生时证明“询问范围”。
- 如实回答书面询问事项，但对未询问的病史，不承担主动披露义务。
- 若保险公司以“未如实告知”拒赔，要求其提供完整投保流程录音、询问记录等证据；同时主张保险人在承保时未履行体检或核保义务、未对免责条款进行明确说明。
对保险人而言：
- 应建立完整的询问留痕机制，包括业务员与投保人的沟通记录、电子投保单的逐项确认语音或视频。
- 对健康告知中的异常答案，应及时进行体检或二次核保，避免“带病承保”后引发争议。
- 免责条款必须以显著方式提示，并单独书面说明，否则面临条款无效的法律风险。
四、结语
本案判决重申了保险法项下“最大诚信”原则的辩证关系：投保人的如实告知义务，以保险人明确询问为前提；而保险人的承保审查义务，则是对其自身利益的必要保护。 任何试图以模糊询问、格式条款或“宽进严出”方式转嫁风险的作法，都难以获得司法支持。
当投保人的合理预期遭遇保险公司的拒赔决定，不应急于妥协。仔细查阅保险合同、保留全部沟通记录、咨询专业法律意见，往往能在诉讼中还原事实、争取公正。
作者：张瑞宏，上海中联（乌鲁木齐）律师事务所
来源：裁判文书网，案号：（2024）鄂1083民初2334号