医疗纠纷中，当医院向患者先行赔付后，向保险公司申请理赔却遭拒付，保险公司常以“未做伤残鉴定”为由拒绝赔付精神抚慰金。本文结合（2025）陕0524民初194号判决书，拆解法院对这一争议焦点的裁判逻辑，为医疗机构提供可落地的理赔应对策略，帮助您在医疗责任险纠纷中守住每一分合法权益。
一、案件聚焦：一根断裂的缝合针引发的理赔拉锯战
2024年10月24日，患者党某在合阳县妇幼保健院接受腹腔镜胆囊切除手术，缝合伤口时皮针断裂，医生未找到断针即缝合伤口，患者被送回病房。院方随后启动应急预案，在X光机下取出遗留在患者体内的断针。
2024年11月4日，合阳县卫生健康局介入调查，认定主治医生违反手术操作规程、违反不良事件报告制度、违反十八项医疗安全核心制度，侵犯了患者知情权。11月12日，医院与患者家属达成调解协议，一次性赔偿患者营养费、误工费、陪护费、精神损失费等合计20000元。
当医院向承保医疗责任险的保险公司申请理赔时，保险公司仅认可护理费、误工费、营养费，以“未提供伤残鉴定”“无后续治疗费票据”为由，拒绝赔付精神抚慰金。医院诉至法院，获得判决支持。
二、争议焦点：未做伤残鉴定，精神抚慰金能否获赔？
本案双方争议的核心在于：原告与患者达成的赔偿协议所支付的20000元，是否属于保险合同约定的赔偿范围？ 具体而言，保险公司坚持两个抗辩理由：
- 患者未进行伤残类鉴定，精神抚慰金缺乏事实依据。
- 无后续治疗费实际花费票据，不认可该项损失。
这一争议在医疗责任险理赔实务中极为典型。很多保险公司习惯性将“精神抚慰金”与“伤残等级鉴定”强行挂钩，将“后续治疗费”与“实际票据”直接捆绑，从而拒赔。法院本次的认定态度，值得医疗机构高度重视。
三、法院裁判逻辑：精神侵害事实已成立，无需以鉴定为前提
法院审理后，做出了层次分明的回应，其裁判思路可归纳为以下三步：
第一步：医疗过错行为已构成对健康权的实际侵害。
法院从卫健局的调查结论出发，认定医疗过错客观存在。判决书明确指出：
“因原告合阳县妇幼保健院主治医生对患者党某进行手术治疗过程中在未找到断裂皮针的情况下对伤口进行缝合，后虽启动应急方案，将遗留在患者党某体内的断裂缝合针取出，但未能及时告知患者及家属造成该医疗过错行为。”
法院据此认定，“该医疗过错行为对患者党某的健康权明显造成了侵害”。
第二步：精神损害不以伤残鉴定为唯一证明方式。
针对保险公司的抗辩，法院直接否定“无鉴定即无精神损害”的逻辑，判决书原文为：
“该医疗过错导致的侵权行为对患者造成了精神上的痛苦和折磨，造成了心理上的损害。对于精神抚慰金的认定，不能仅依靠鉴定结论而忽视侵权行为造成精神侵害的事实。”
法院进一步指出，保险合同中并未明确约定“未鉴定”构成免赔事由：
“原告投保的保险单中亦未明确约定若未对患者伤情进行鉴定即构成被告免赔的事由，故被告以原告未对患者进行伤残类鉴定而赔偿其精神抚慰金为由拒绝支付保险理赔款的意见不能成立。”
第三步：后续治疗费属专业判断，保险应予理赔。
对于后续治疗费，法院认为：
“原告合阳县妇幼保健院作为具有医疗资质的医疗机构，对党某后续治疗费进行赔偿系其基于党某因原告医疗过错而需要进一步治疗病情做出的专业分析判断，该后续治疗费亦属于原告因本次医疗过错而产生的费用。”
最终判决： 扣除双方约定的每次事故免赔率5%后，保险公司应向医院支付保险理赔款19000元（20000元×95%）。
四、实操指南：医疗机构应对医疗责任险拒赔的四个步骤
基于本案裁判思路，医疗机构在遭遇类似理赔纠纷时，建议按以下步骤操作：
第一步：事故发生后第一时间固定行政调查证据。 卫健局的调查处理意见是证明医疗过错的核心证据，也是法院认定精神损害事实的重要依据。务必完整保存，并确保文件中清晰载明医方违反的具体制度和操作规程。
第二步：与患者签订调解协议时，明确分列各项损失项目。 本案调解协议明确载明“营养费、误工费、陪护费、精神损失费”，这是后续理赔金额认定的关键依据。不要使用“一次性补偿各项损失”之类的笼统表述，以免保险公司选择性赔付。
第三步：理赔遇拒时，重点审查保险合同条款。 重点关注保险单中是否明确约定“免赔”情形。本案判决的重要逻辑在于：保险合同未约定“未鉴定即免赔”，因此保险公司不能自行增设免责条件。如合同无明确约定，医疗机构应坚持主张理赔。
第四步：诉讼请求金额需扣除“每次事故免赔率”。 如果保险单约定了免赔率（本案为5%），起诉时应精准计算理赔金额。本案医院诉请20000元，法院支持19000元，正是因为5%的免赔率。提前计算可避免不必要的诉讼费支出。
五、延伸思考：医疗责任险的深层价值与选择要点
本案不仅是一个简单的理赔纠纷，更折射出医疗责任险在实践中的真实功能边界：
- 承保范围覆盖医疗过错，而非仅限于医疗事故。 本案例中，医生违反操作规程的行为属于“医疗过错”，同样在保险保障范围内。
- 精神抚慰金限额值得关注。 本案保险单中“精神损害每人责任限额40000元”，实际赔付时保险公司往往从严把握，医疗机构在投保时应根据自身科室风险特征，评估精神损害限额是否充足。
- 免赔率直接影响实际获赔金额。 每次事故免赔率5%意味着医院需自行承担一部分赔偿金额。选择更低免赔率的保单，或通过协商调整免赔率，有助于降低自付比例。
对于每一位医疗管理者而言，这起案例提醒我们：医疗责任险不是“买了就万事大吉”，而是需要深度理解条款、规范理赔流程、保留完整证据的系统工程。
如果您在处理医疗纠纷或保险理赔过程中遇到类似困惑，建议及时咨询专业律师，做好条款审查和证据管理，让保险真正成为医疗机构的“护身符”。
作者：张瑞宏，上海中联（乌鲁木齐）律师事务所
来源：裁判文书网，案号：（2025）陕0524民初194号