医疗纠纷一旦发生，当事人往往情绪激动，急于找医院“讨说法”，却忽视了最关键的一步——病历的封存与复印。 病历是医疗损害鉴定和责任认定的核心证据，一旦被事后篡改或销毁，维权将步履维艰。本文手把手教你依法完成病历固定，为后续索赔打下坚实证据基础。
一、法律依据：你≠“任人摆布”
很多人误以为病历攥在医院手里，自己只能“听天由命”。大错特错。
根据《医疗纠纷预防和处理条例》（2018年施行）第十六条：患者有权查阅、复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录等全部病历资料。同时，患者对病历资料有疑问的，可以要求封存。
这里有一个重大变化：2010年后，主观病历（如死亡讨论记录、疑难病例讨论记录）同样可以复印和封存。 旧规下“主观病历不能复印”的局限性已被突破，这意味着你可以固定医院的全部医疗记录。
二、实操五步：照着做，不出错
第一步：确认身份与申请对象
- 本人：携带身份证原件及复印件。
- 近亲属：携带本人身份证、患者身份证、亲属关系证明（户口簿或派出所证明）。
- 委托律师：持患者授权委托书、律师执业证、律所介绍信。
向医院的医务科（或医患办） 提出书面申请，不要只找主治医生——他们无权处理程序性问题。若在门诊，直接向门诊办公室申请。
第二步：先“复印”还是“封存”？两者都做
- 复印：用于你自己留底、后期咨询律师或鉴定机构。
- 封存：用于固定原始证据，防止医院在纠纷期间单方修改。
建议：先复印一套，再当场封存原件（或全部复印件的复制件）。 封存并非将原件带走，而是由医患双方共同在场，将病历资料装入密封袋，加贴封条，双方签字盖章（或按手印）。
第三步：对照清单，逐一核对
以下材料缺一不可，务必逐项勾选：
| 类别 | 具体项目 | |------|----------| | 基础记录 | 住院志、体温单、医嘱单 | | 检查报告 | 检验报告（化验单）、医学影像检查资料（DR/CT/MRI）、病理资料 | | 手术相关 | 手术同意书、麻醉同意书、手术记录、麻醉记录 | | 护理记录 | 护理记录单、重症护理记录 | | 知情文书 | 特殊检查/治疗同意书、病危通知书（如有） | | 其他 | 死亡病例讨论记录（如死亡）、疑难病例讨论记录、会诊意见 |
特别注意：出院后调取的病历，医院通常会提供“病历复印件”，但封存必须是原始记录。若你尚未出院，封存发生在出院结算前，需与医院协商在出院当日完成。
第四步：封存操作的技术细节
- 使用大号牛皮纸信封，放入全部病历后，信封前后两面均由医患双方共同签字、按手印。
- 在封口处粘贴骑缝签（可让医院签章覆盖）。
- 记录封存时间、地点、参与人员，形成书面封存记录，双方各执一份。
- 封存后的病历由医院保管（法律允许），或双方协商交由第三方（如公证处）保管。切忌自行保管原件，以免被质疑“拆封”。
第五步：如果医院拒绝或拖延——三招破局
- 当场拨打12345政务服务热线或向当地卫健委医政科实名投诉，并保留通话录音。
- 若封存请求被拒，不要离开，可要求医院出具书面拒绝理由，或请现场其他患者/同事见证。
- 若纠纷已进入诉讼程序，可依据《民事诉讼法》申请法院调查令调取病历，同时可主张“因医院拒绝提供病历导致举证不能”，法院将作不利推定（即患方主张成立）。实践中，这往往是扭转局面的杀手锏。
三、三个高频误区：别踩坑
- “等鉴定再复印也不迟” → 私了阶段医院有充分时间“整理”记录，务必第一时间固定。
- “只复印不封存” → 复印件可被单方面否认，封存才具有法律上的完整性与原始性。
- “病历封存了，自己留一份复印件就行了” → 复印内容可能不完整，封存时也要按上文清单核对每一项，别漏了手术记录和麻醉记录。
四、延伸与行动
病历封存只是医疗纠纷维权的“第一粒扣子”。后续你还会面临医疗损害司法鉴定（注意：2020年后已统一为“医疗损害鉴定”，不再区分医疗事故鉴定）、诉讼时效（注意：医疗纠纷诉讼时效为3年，从知道或应当知道权利被侵害之日起算）、赔偿项目计算（医疗费、误工费、护理费、精神损害抚慰金等）等一系列专业问题。
建议你： 在完成病历封存后，携全套资料咨询专业医疗纠纷律师，制定整体策略。若你正在遭遇医疗纠纷，可准备以下材料联系我进一步评估：
- 已封存/复印的病历清单；
- 患者身份信息及就诊医疗机构名称；
- 当前已进行的协商或投诉情况（如有）。
作者：张瑞宏，上海中联（乌鲁木齐）律师事务所 （本文仅作实务指引，不构成个案法律意见。诊疗合规、证据保全、鉴定听证等具体事务，请结合个案情况咨询专业律师。）